Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Nieuwe patiënten

Als u een nieuwe patiënt bent in onze apotheek zijn wij u graag zo goed mogelijk van dienst.
De volgende gegevens zijn dan belangrijk om aan ons door te geven:

• persoonsgegevens van u en eventuele gezinsleden
• verzekeringsgegevens voor de declaratie van uw medicijnen en zorg
• welke geneesmiddelen u (chronisch) gebruikt (zo mogelijk in een overzicht van uw vorige apotheek)
• medische gegevens zoals zwangerschap, overgevoeligheden, ziektes en aandoeningen – deze kunnen belangrijk zijn voor de veiligheid van uw geneesmiddelgebruik.